Cómo redactar un caso clínico

Os dejamos de la mano de nuestro nuevo Vocal de Residentes de Somamfyc: Sergio Alejandre , un artículo muy interesante publicado en el blog “Corregir medicina” sobre cómo redactar un caso clínico.

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El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible. Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.

TÍTULO

  • Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos “literarios” que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar.
  • Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios.
  • Es preferible en tono afirmativo.
  • No debe exceder las 12-15 palabras.
  • No se deben utilizar siglas.
  • Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.

Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.



CUERPO DEL CASO CLÍNICO

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

Anamnesis

  • Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
  • Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc.
  • Antecedentes familiares de interés.
  • Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico.
  • Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

Exploración física

  • Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.
  • Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica.
  • Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

  • Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
  • Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
  • Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
  • No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
  • IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).

Diagnóstico

  • Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolución del proceso.
  • Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose en diversos parámetros.
  • Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución

  • Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho tratamiento.
  • Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
  • Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
  • Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.

Discusión

  • Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
  • La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
  • En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su interés  (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).

Bibliografía

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.

  • Las fotografías imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
  • En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
  • Si decidimos incluir gráficos algoritmos, debemos observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.

Nuestro apellido: Comunitaria.

Efectivamente, durante nuestro periodo formativo MIR en la vorágine de rotaciones hospitalarias, en centros de especialidades, guardias de diversa índole, SAR e incluso en la consulta de Atención Primaria obviamos la segunda parte ( o primera, según se mire) de nuestro nombre: MF y Comunitaria.

¿Qué implicaciones tiene esto?

No podemos perder de vista que trabajamos con personas que viven en el seno de una comunidad. Cada comunidad difiere radicalmente de la adyacente, cada una tiene unas peculiaridades y rasgos que la hace única. Y únicamente una intervención que se desarrolle pensada para dicha comunidad, con actividades que mejoren la salud de sus integrantes será realmente efectiva. Debemos hacer una inmersión en cada “microcomunidad” para entender las macrocomunidades:  conocer su cultura, costumbres, hábitos, creencias, miedos y expectativas puede hacernos más sensibles a sus necesidades, y de este modo saber abordar la intervención desde la cercanía que ofrece el contacto directo.

Para que no se nos vuelva a olvidad que es la “Comunidad”, os dejamos el último número online de la revista que recibe el mismo nombre.

Es de lectura obligada para no olvidar nuestro segundo apellido o primera parte del nombre ( a gusto de cada uno)

Ayudas ” Isabel Fernández” para la realización de tesis doctorales.

Como en otras ocasiones Semfyc vuelve a convocar las ayudas ” Isabel Fernández” para la realización de tesis doctorales.
Se trata de 3 becas de 3000 euros cada una.
Los proyectos para optar a la ellas deben enviarse antes del 30 de abril
Para optar a dichas ayudas se debe ser médico/a de familia y socio/a de la semFYC, además de tener el doctorado o la suficiencia investigadora.
Se pueden consultar los requisitos, condiciones y proceso de evaluación para estas ayudas en las bases de la convocatoria publicadas en el apartado de convocatorias para la investigación de la web de la semFYC.

Recordando las XVI Jornadas de Residentes de MFyC

El pasado 21 de Marzo tuvo lugar la XVI edición de las “Jornadas de Residentes de MFyC” de la Somamfyc celebradas en la U. Rey Juan Carlos, y que como cada año se llevan organizando con mucho mimo desde la Vocalía de Residentes.

En esta ocasión, inmersos en una realidad que hace cada día más crudo el día a día de las personas con las que trabajamos ( nuestros pacientes), decidimos que el lema que mejor podía definir nuestras Jornadas no era otro que el de una “Medicina en Tiempos de Crisis”.

La Jornada tuvo una mesa inaugural excepcional en la que participaron Jose Luis Quintana, Vicente Baos y Paulino Cubero.

Acto seguido tuvo lugar la defensa de las comunicaciones orales seleccionadas entre las que contamos con casos clínicos, experiencias y proyectos de investigación.

En el hall de entrada todos los asistentes pudieron visualizar la selección de los mejores pósters en las pantallas digitales habilitadas para ello.

En la última parte de la mañana se desarrollaron las mesas de :  Patología del viajero, responsabilidad legal del residente, health systems in Europe, JMF: la vida tras la residencia.

Paradita para recargar energía con una comida en la que pudimos reencontrarnos con amigos, conocer gente nueva y compartir vivencias.

Y ,continúa la tarde con la sesión de talleres:  Cómo publicar, infiltraciones, cuidados paliativos, aspectos básicos del SV en el día a día y violence against women.

Además , durante la semana previa a la jornada se desarrolló  el programa Conference Exchange en Madrid, gracias a la colaboración de SoMaMFyC y VdGM, que en esta ocasión contó con la participación de 22 compañeros de 8 países diferentes, que han podido disfrutar de nuestra Jornada con un programa específico en inglés.

El día, y a su vez el congreso concluye con la entrega de premios a las dos mejores comunicaciones orales y a las dos mejores comunicaciones en formato póster.

Esperamos que nuestro objetivo de servir de punto de encuentro para ahondar en cuestiones de actualidad científica así como para compartir con otros MIR de Familia, que a fin de cuentas son compañeros de viaje en esta etapa de nuestra formación, las inquietudes y perspectivas que nos unen.

Sin más, el comité organizador y científico de las XVI Jornadas de Residentes de MFYC queremos daros las gracias a todos cuantos habéis asistido y participado de forma activa con el envío de comunicaciones.

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