Anaquel es una sección digna de leerse, donde se encuentran links de libros y monografías de interés para «todo el que se adentre, mantenga o profundice en el maravilloso, a la vez que odioso, mundo de la sanidad y la salud, ya sea desde el punto de vista clínico, profesional, gerencial, político, docente o como mero espectador«-como el mismo Enrique Gavilán precisa.
¡Disfruta y participa de esta inciativa!
Una buenísima entrada para resumir y separar el grano de la paja, acompañada de un tema de Van Morrison.
En el blog de Sergio Minue, El Gerente de Mediado.
1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
– no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente signos neurológicos.
– No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
– No pedir ECG o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
– No solicitar citología a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
– No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).
2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.
3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación y salud de Villafaina y Gavilán.
4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
– Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente
5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.
6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación
7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar, de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.
8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).
9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal
10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?
Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.
Felices fiestas y feliz año a todos, y como Van Morrison, en 2012 «still on top».
“En un equipo que funcione bien, cada persona tiene que tener la impresión de que da más de lo que recibe.
Por consiguiente hay que contrarrestar este pensamiento sabiendo reconocer todo lo que recibimos de los demás”
Francesc Borrell. Aforismos que me ayudan. JANO 2001; 1405: 1240
Según la OMS (1973), el equipo de salud se define como aquella “Asociación NO JERARQUIZADA de personas, con diferentes disciplinas y profesionales, con un objetivo común, que es el proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible”.
¿Cómo alcanzar esos objetivos? “Desarrollando unas funciones”, dicen las directrices.
Funciones que en el ámbito de la AP todos conocemos de memoria, como atender la asistencia sanitaria de una forma coordinada con el nivel hospitalario, realizar actividades encaminadas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y a la reinserción social, contribuir a la formación y seguir avanzando a través de actividades de investigación e innovación.
El sentido común nos dice que llevar a cabo todas estas tareas, y sobre todo la primera, la de atender a más del 80% de los problemas de salud que día a día que se generan en nuestro país, “cada uno por su lado” no contribuye mucho a conseguir los objetivos de “proveer una atención integral”. Y que para dar respuesta a esos problemas se necesita del aporte de muchos profesionales y disciplinas diferentes, ya que los determinantes en salud, como hemos visto en el mes pasado, en la mayoría de las ocasiones no sólo trascienden de la consulta del médico o de la enfermera, sino del propio centro de salud.
Tenemos la definición, tenemos constituída “la asociación no jerarquizada”, conocemos nuestras funciones, estamos sensibilizados sobre la necesidad del trabajo en equipo… entonces, ¿porqué no trabajamos en equipo? ¿Qué es lo que falla?
El verdadero trabajo en equipo necesita de algunos ingredientes más (JAMA.2004;291:1246-51. J Adv Nurs; 20(2):324-330). En primer lugar, tener unos objetivos claros (sin perder el norte, nuestro compromiso diario con el paciente), unos procedimientos y herramientas de trabajo clínico y administrativo adecuados para cumplir esos objetivos y una apropiada y efectiva división del trabajo (designación de roles y seguimiento del desempeño de los mismos). No debemos olvidar tampoco el papel de una formación adecuada para cumplir esos roles, ni la importancia de una comunicación real y fructífera entre los miembros del equipo. Tendremos más garantías de éxito si además hay un liderazgo efectivo de un miembro del equipo que conozca las aptitudes (capacidad, suficiencia e idoneidad) de cada miembro y que lo ejerza con unas actitudes (disposición de ánimo, dar y recibir, y, sobre todo, escuchar) adecuadas. Pero también es necesario que todos los miembros del equipo compartan la misma idea y fines (identidad de grupo) y que sigan la misma filosofía de trabajo, que en nuestro ámbito no son más que las piedras filosofales de la Atención Primaria.
Para ésto último, un acontecimiento importante ha sido la creación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Este hecho brindará al colectivo de enfermería una oportunidad de aumentar su potencial, fomentar su rol como especialista, dotándoles de autonomía y responsabilidad en las intervenciones ante individuos, familías y comunidades.
Los profesionales que componen los equipos de AP conforman un grupo, y como tal, están inmersos en las dinámicas y demandas intra e intergrupales. En este contexto, conseguir un adecuado clima laboral es fundamental. Pero además, es que el grupo está compuesto por personas, y por tanto, sufrimos estrés o por el contrario satisfacción, nos sentimos desgastados o bien gratificados. Por tanto, a veces falla lo más básico: simplemente tener consideración que no estamos sólos en este mundo, que un equipo es un grupo y que ese grupo es humano. Entre todos podemos contribuir a mejorar el clima laboral y favorecer un entorno de trabajo en el que podamos trabajar dando lo mejor de nosotros mismos, aunque también son necesarios recursos de las administraciones implicadas y, sobre todo, respeto y consideración por nuestro trabajo.
Ahora que ya sabemos “lo que falla”, es cuando nos echamos las manos a la cabeza y decimos: “¡pero qué complejo es ésto, por favor!”. Complejo sí; difícil no. Tengamos las cosas claras. Basta con saber todo lo que cada uno de nosotros puede aportar, estar dispuestos a ser complementarios, a converger en pos de un objetivo común, a coordinar nuestro trabajo de una forma organizada y comunicándonos con los demás de una forma abierta. Todo ésto sobre unas bases sólidas: confianza en nosotros mismos y en el equipo y compromiso de dar lo mejor de sí mismo y en anteponer el éxito del equipo al propio. ¡Fácil, no!
Resumen en Prezi, bibliografía, material complementario y una propuesta, en la web de APXII.
Sí, en el número de septiembre de APXII trataremos de evidenciar que el centro de salud no es siempre el centro de la salud de nuestra población. Hablaremos sobre otros centros de la salud muy importantes. Y lo haremos a través de una historia cotidiana, la de María, una mujer que atendemos a diario en nuestras consultas. Utilizaremos tres escenarios: el primero se llama “Trabajar desde la consulta mirando a la calle”, el segundo “El entorno y la comunidad donde vivimos determina nuestra salud” y el tercero “Gobiernos eficaces, sociedades justas, vidas saludables”. Pero lo mejor es que hagas click aquí y lo descubras por tu cuenta.
Una interesante entrada para revisar nuestra práctica clínica en torno al manejo de las cistitis agudas no complicadas, en el (muy recomendable) blog del Grupo de Trabajo de Infecciosas SoMaMFyC.
Inagurando la justa y necesaria sección «hay otros blogs pero están en éste» donde recomendaremos entradas de otros blogs después de las que ya no seremos los mismos.
Prevención cuaternaria del engreimiento y la tontería del que se deshumaniza al tratar con humanos…
por Javier Padilla, en Médico Crítico.
Vocalía de Residentes de MFyC y JMF de Madrid 