Cómo redactar un caso clínico

Os dejamos de la mano de nuestro nuevo Vocal de Residentes de Somamfyc: Sergio Alejandre , un artículo muy interesante publicado en el blog “Corregir medicina” sobre cómo redactar un caso clínico.

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El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible. Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.

TÍTULO

  • Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos “literarios” que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar.
  • Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios.
  • Es preferible en tono afirmativo.
  • No debe exceder las 12-15 palabras.
  • No se deben utilizar siglas.
  • Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.

Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.



CUERPO DEL CASO CLÍNICO

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

Anamnesis

  • Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
  • Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc.
  • Antecedentes familiares de interés.
  • Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico.
  • Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

Exploración física

  • Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.
  • Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica.
  • Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

  • Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
  • Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
  • Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
  • No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
  • IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).

Diagnóstico

  • Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolución del proceso.
  • Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose en diversos parámetros.
  • Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución

  • Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho tratamiento.
  • Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
  • Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
  • Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.

Discusión

  • Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
  • La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
  • En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su interés  (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).

Bibliografía

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.

  • Las fotografías imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
  • En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
  • Si decidimos incluir gráficos algoritmos, debemos observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.
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THE WORLD PRECONFERENCE / LA PRECONFERENCIA MUNDIAL

WONCA PRAGA 2013La PRECONFERENCE se llevará a cabo en Praga, del 24 de Junio (a las 9 de la mañana) al 25 Junio de 2013, los días previos a la Conferencia mundial WONCA World.

El evento está organizado conjuntamente por el Movimiento Vasco da Gama, el Movimiento Rajakumar, el Movimiento Waynakay,  Spice Route y First Five Years in Family Practice in Canada.

  • Para inscribirse en la PRECONFERENCE:WORLD PRECONFERENCE
  • La cuota de inscripción es de 80$.
  • Solamente hay 100 plazas disponibles que serán otorgadas en riguroso orden de solicitud y cumplimentación.
  • QUIÉN PUEDE PARTICIPAR:
    • Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
    • Jóvenes Médicos de Familia (en los 5 años posteriores a la especialización)

¿Cuál es el objetivo de la Preconferencia Mundial?

Los participantes Preconferencia tienen la gran oportunidad de hacerse una idea de lo que significa ser Médico de Familia a nivel mundial y de intercambiar distintas experiencias y puntos de vista. Las discusiones con compañeros de todo el mundo van a ampliar sus perspectivas y horizontes ayudándoles a “pensar globalmente y actuar localmente“.

¿Cuál es el contenido de la Preconferencia?

El tema de la Preconferencia de este año es: “Care for Generations”

Los participantes Preconferencia tendrán la oportunidad de:

  • Conocer Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y JMF de otras regiones de WONCA;
  • Familiarizarse con varios perfiles nacionales y ser capaces de comparar diferentes sistemas de atención primaria en varios niveles: organización de sistemas de salud, el estatus del médico de familia y los programas de formación;
  • Discutir y elaborar estrategias globales para el futuro del médico de familia, considerando:
    • La mejora de la práctica clínica, la calidad, la enseñanza y la investigación del médico de familia en todos los países.
    • El desarrollo de la medicina de familia para satisfacer las necesidades de los pacientes en un mundo cada vez más complejo y diverso, que se caracteriza por aumento de las demandas y afectados por las desigualdades y el envejecimiento de la población.
    • Las condiciones de trabajo concernientes a las necesidades de la próxima generación de médicos de familia.
  • Comprender la importancia de las redes de pares internacionales y ser capaces de definir objetivos para este tipo de redes a nivel nacional e internacional.

La Preconferencia concluirá con dos discursos visionarios, uno del Profesor Richard Roberts (Presidente de WONCA) y otro del Profesor Michael Kidd (Presidente Electo de WONCA). Después, la  sesión plenaria continuará con la presentación de todos los trabajos de grupo.  Y finalemente,  los participantes finales serán invitados a asistir a un discurso muy interesante ofrecido por la WONCA Working Party on Women and Family Medicine.

vdgmPara más información:

BECAS para la Wonca World Conference en Praga, del 26 – 29 Junio de 2013

Después de la exitosa introducción de las becas para atender el Congreso Europeo de Medicina Familia y Comunitaria en 2010, de nuevo se ofrecen para el próximo Congreso Mundial que se llevará a cabo en Praga en Junio de 2013.
 
Wonca Europe ofrece 30.000 dólares en becas para asistir al Congreso Mundial, que cubren la inscripción, alojamiento y viaje por un importe máximo de 1000 dólares por persona.
El Comité Organizador ofrecerá un alojamiento asequible para los que reciban la beca, aunque previamente se les exige que paguen las tasas de inscripción al congreso.
Se ofrecen 30 becas a nivel mundial para aquellos médicos de familia o residentes en el programa de formación que puedan probar que son válidos candidatos para ello y les apoya su Colegio de Médicos o Sociedad Científica.
 
Para evitar problemas al conceder una beca a aquellos que finalmente no asistan al Congreso, Wonca Europe Executive solicita a los Colegios y Sociedades que hagan lo posible para apoyar a sus candidatos y realicen los trámites  necesarios para ello, de tal modo que el respaldo económico se realice a través de ellos tras el Congreso.
La fecha límite para solicitar las becas es el 1 de Diciembre de 2012 y los candidatos seleccionados se notificarán el 15 de Enero de 2013, a ellos se les solicitará que remitan un resumen de su asistencia al Congreso posteriormente.
Para más información:  http://www.wonca2013.com/en/home

Un enfoque Integral: antes, durante y después: “Atención compartida al paciente oncológico”

Mañana las 20:00 h tendrá lugar la 6ª  videoconferencia previa al XXXII Congreso Nacional SemFYC,  impartida por el Dr. Roberto Bernal Bernal: Atención compartida al paciente oncológico, dentro del programa “Un enfoque Integral: antes, durante y después” desarrollado entre semFYC y Univadis.
¡No te la pierdas!

Becas para ESTUDIANTES de inscripción al congreso SoMaMFyC

Queremos abrir las puertas a los estudiantes de Medicina que quieran conocer un poco mejor la Atención Primaria como una especialidad completa, polivalente, viva y en movimiento, a través de la asistencia a uno de nuestros congresos.

La XXI edición del Congreso SoMaMFyC, con el lema “Más atención para primaria”, se celebrará el 19 de Abril de 2012 en el Hotel Rafael Atocha. Aquí puedes consultar el programa y las micropíldoras informativas.

Ofrecemos 17 becas para estudiantes de medicina que consisten en una invitación al congreso con inscripción gratuita,  y que adjudicaremos por orden de solicitud hasta el día 23 de Marzo.

Los interesados tienen que escribir un mail a vocalresidentes@somamfyc.com indicando:

– Nombre y Apellidos

– Lugar donde se está cursando estudios de medicina, y curso.

– Dirección, e-mail y teléfono de contacto.

– DNI

Anímate a participar, aprenderás y verás cosas que no están en los libros!