Os presento un artículo de Lubna Dani Ben Abdellah, R1 de Medicina de Familia y Comunitaria en el C.S Infanta Mercedes (Área Norte), que ha sido elegida además recientemente vicevocal de residentes de SOMAMFYC.
¿Qué sabemos de Prevención Cuaternaria en Atención Primaria?
Estos días ha salido a la luz pública un nuevo libro de Juan Gervás y Mereces Pérez Fernández “Sano y Salvo ( y libre de intervenciones médicas innecesarias)»
Ambos presentan una obra muy interesante. Revisan desde las vacunas hasta los «chequeos», desde las enfermedades supuestamente “inventadas” por la medicina hasta las ideas basadas en estadísticas inaplicables a los españoles… Un exhaustivo repaso a las más comunes afecciones y pseudoafecciones de las mujeres y los hombres, que da cuenta de los graves errores que por exceso de celo comete la medicina actual.
Como ellos mismo indican “En Sano y salvo hemos empleado lo mejor del conocimiento científico y de nuestra experiencia clínica para tratar de la salud y de la enfermedad, y de cómo estar a salvo de las intervenciones sanitarias preventivas que provocan pérdida de bienestar y de felicidad sin mejorar la salud, ya que son innecesarias y perjudiciales o se usan indebidamente” y prosiguen “Hoy en día, la actividad del sistema sanitario termina siendo la tercera causa de muerte. En España, y sólo respecto a los medicamentos, se calcula que cada año hay un millón de efectos adversos, que llegan a provocar la muerte de unos seis mil quinientos pacientes.”
Este libro trata de ayudar al lector (tanto al paciente como al sanitario) a resolver el dilema entre disfrutar de la salud y temer perderla con el disfrute. Se trata de encontrar un equilibrio entre las expectativas futuras de salud que desearíamos conseguir y las posibilidades presentes que tenemos.
A colación de esto he considerado interesante rescatar el concepto de Prevención Cuaternaria para situarlo en lugar privilegiado en el quehacer diario de cualquier médico, y más aún si cabe en el de Familia.
¿Por qué es importante la Prevención Cuaternaria para el Médico de Familia?
-Por la gran cantidad de intervenciones que lleva a cabo.
-Por el riesgo de que cada intervención genere otras en cadena (derivaciones, pruebas complementarias, tratamientos…).
-Por el excesivo protagonismo de la prevención en la práctica médica diaria en Atención Primaria.
Antes de entrar de lleno en el concepto de Prevención Cuaternaria, recordemos que existen tres escalones más en la prevención, que quedan reflejados en el siguiente diagrama:
¿Qué es la Prevención Cuaternaria?
Es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
Son «las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables». Concepto acuñado por el médico belga Marc Jamoulle y recogido en el Diccionario de medicina general y de familia de la WONCA.
Hacer prevención cuaternaria es decir “no” a muchas propuestas francamente indecentes, y ofrecer alternativas prudentes y científicas (la ética de la negativa, y la ética de compartir la incertidumbre). Hacer prevención cuaternaria es cambiar el miedo que explota la malicia sanitaria por el bienestar de saber que lo importante es la calidad de la vida.
La prevención cuaternaria no intenta eliminar, sino sólo atemperar la medicalización de la vida diaria, pues una parte de ella es ajena al acto médico y tiene profundas razones sociales, culturales y psicológicas.
La prevención cuaternaria sólo trata de evitar o paliar la parte médica de la medicalización de la vida diaria.
Hacer prevención cuaternaria en la consulta de Atención Primaria es cumplir con el objetivo científico de la Medicina, que busca “la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible”.
La prevención cuaternaria se establece con la finalidad de disminuir o atenuar los excesos de los niveles de prevención anteriores y de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas que puedan generar un “daño añadido” o incluso una enfermedad (orgánica o psíquica), cuando previamente no la hay.
En otras palabras, tener presente a la hora de efectuar una intervención uno de los principios médicos más importantes, “primum non nocere” (lo primero es no dañar).
El concepto de prevención cuaternaria se ha recuperado y difundido a nivel internacional en el diccionario WONCA para medicina general y de familia. A nivel nacional los doctores Gervás y Pérez-Fernández han sido desde los años 90 quienes han publicado editoriales y reflexiones sobre este tema en medicina del adulto.
¿Por qué?
Existe una preocupación social excesiva por lo “sano”. Sobre esta base se valora en exceso el diagnóstico y la terapéutica en busca del “riesgo cero” y se llega a un intervencionismo médico innecesario y excesivo, que llega a generar secundariamente una morbilidad física, psíquica o social, incluso mortalidad llegándose al encarnizamiento diagnóstico y terapéutico
El médico no puede ser un espectador pasivo del sufrimiento del paciente, pero tampoco puede ser un actor que empeore con su intervención la evolución natural de la enfermedad o el iniciador de una cascada de actuaciones que conduzca a un individuo sano a enfermar.
Sin embargo la interpretación sesgada de la evolución científica y tecnológica por la profesión médica y la población conduce a la “medicalización” de la vida diaria y la generación de expectativas basadas en la continua intervención médica. Así cuanto mejores niveles de salud existen en una sociedad, ante la enfermedad o su posibilidad se responde con mayor preocupación y ansiedad.
¿CÓMO HACER PREVENCIÓN CUATERNARIA EN AP?
1. El paciente es siempre el centro de nuestra atención, actividad e interés.
2. Asumir el principio de “primum non nocere”en nuestra práctica diaria.
3. Efectuar tomas de decisiones racionales basadas en la Evidencia Científica. Pero teniendo presente sus limitaciones de naturaleza metodológica y las debidas a la aplicación en un enfermo particular con su coyuntura biológica, psíquica y social.
4. Admitir con humildad las limitaciones de la Medicina y la incertidumbre, compartiéndolas con los pacientes para tomar las decisiones en un marco bioético adecuado.
Probablemente todo esto suscite mucha controversia, y haya opiniones dispares en cuanto a que se considera adecuado en relación a este concepto.
¿Qué opinaís al respecto? ¿ Pensaís que realmente la sociedad está medicalizada? ¿Existe una preocupación excesiva por el concepto de sano que genera morbilidad evitable?
Os recomiendo la lectura de los siguientes artículos en relación a todo lo anterior:
- http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2012/12/QP-ancianos-Gervas-Rev-Esp-Geriatr-Gerontol-2012.pdf
- http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/07/la-prevencion-cuaternaria-o-como.html
- http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1212324
- http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994
- http://www.laciudadviva.org/opencms/export/sites/laciudadviva/recursos/documentos/Malicia_sanitaria_y_prevencion_cuaternaria.pdf-291bd925b66d3b4bbc240148bf2e2aee.pdf
“Cuanto más gasta una Sociedad en Cuidados de Salud, más proclives son sus ciudadanos a considerarse enfermos”
Amrtya Sen, Premio Nobel de Economía 1998.
Vocalía de Residentes de MFyC y JMF de Madrid 
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